Introducción

La cirugía artroscópica se ha ido desarrollando como opción mínimamente invasiva frente a la cirugía abierta. Ello supone una menor agresión tisular, con menor índice de complicaciones operatorias y recuperación funcional más rápida. El desarrollo tecnológico que ha permitido perfeccionar las técnicas artroscópicas ha ocasionado que no sólo sea una opción frente a la cirugía abierta, sino que en ciertas ocasiones permita técnicas quirúrgicas difícilmente reproducibles por cirugía abierta. Así por ejemplo la meniscectomía artroscópica no sólo representó una opción a la meniscectomía abierta, sino que permitió la definición de la meniscectomía parcial, relegando la meniscectomía abierta a un segundo plano. La cirugía artroscópica de cadera ha experimentado un desarrollo más tardío. Ello puede ser paradójico dado que es una técnica que se desarrolla para el tratamiento de las articulaciones móviles o diartrosis, y es la cadera la mayor del organismo. Sin embargo, al ser una enartrosis con una alta congruencia ósea y localizarse en planos profundos, el acceso artroscópico es técnicamente difícil y ha estado en un segundo plano durante mucho tiempo. En 1931 Michael S. Burman realiza un estudio sobre el acceso artroscópico de las distintas diartrosis, considerando que la cadera no es una articulación subsidiaria de ser explorada artroscópicamente.

Hasta la presente década, el papel de la cirugía artroscópica de la cadera ha quedado relegado en un segundo plano, siendo una opción válida para la retirada de cuerpos libres, como sucede tras traumatismos articulares o en enfermedades poco frecuentes como la osteocondromatosis sinovial, la práctica de biopsias sinoviales, o el lavado articular en caso de artritis sépticas.  Recientemente, la conjunción del desarrollo de instrumental específico para artroscopia de cadera y la descripción del choque femoroacetabular, patología de alta prevalencia (hasta un 15% según Leunig) que puede ser tratada artroscópicamente, ha ocasionado que la cirugía artroscópica de cadera pase a un primer plano y adquiera un protagonismo parejo al de otras articulaciones como la rodilla o el hombro.

Preparación para la artroscopia de cadera

La cirugía artroscópica de la cadera es especialmente exigente con la planificación de la técnica. En dicha planificación entran en juego 3 puntos a considerar: la indicación, la preparación quirúrgica y el orden en la ejecución.

La indicación quirúrgica posiblemente depende más de la experiencia del cirujano que de un límite real objetivable. Es precisa una amplia experiencia en cirugía artroscópica y en el manejo de la óptica de 70º. Un manejo inadecuado por falta de hábito puede llevar con facilidad a lesiones iatrogénicas del cartílago articular. Es por ello que en la curva de aprendizaje de esta técnica inicialmente es aconsejable evitar casos con lesiones labrales y con lesiones de tipo pincer, más exigentes técnicamente. Distintos autores han tratado de definir la curva de aprendizaje de esta técnica. El consenso al que se llegó en el “2nd International Hip Arthroscopy Meeting 2006”  de Homburg (Alemania) fue de 30 cirugías para artroscopistas expertos y que puedan mantener una casuística mínima de 20-30 casos al año.

Los requisitos técnicos para poder llevar exitosamente la técnica a cabo son: posición adecuada del paciente, tracción suficiente para decoaptar las superficies articulares y acceder a las mismas y instrumental específico para artroscopia de cadera. Trabajar sin alguno de estos aspectos es condenar la técnica al fracaso sin lugar a dudas. Antes de iniciar la cirugía hemos de definir claramente cada uno de estos apartados y conocerlos en profundidad.

Las posibles posiciones del paciente son el decúbito lateral y el decúbito supino. Diversos autores han publicado los pros y contras de ambas posiciones, pero sigue sin haber un consenso. Posiblemente la posición ideal dependerá del hábito de cada cirujano; así, el cirujano de cadera optará por el decúbito lateral y el cirujano artroscopista por el decúbito supino, posición habitual en la cirugía de traumatología. Lejos de discutir los pros y los contras de una u otra propuesta, basta decir que ambas posiciones son correctas, pero posiblemente la opción en decúbito lateral precisa elementos específicos para poder realizar la tracción, mientras que el decúbito supino utiliza los elementos básicos de la mesa de tracción de traumatología, presente en cualquier hospital.

Dorfman y Boyer describieron dos compartimentos diferenciables en la cadera, el central y el periférico, con una frontera clara como es el labrum acetabular. Esta no es una división arbitraria sino que define dos zonas de la cadera que tienen exigencias técnicas opuestas para poder ser abordadas. Mientras se necesita tracción en la extremidad para decoaptar la cadera para acceder al compartimento central, se necesita retirar la tracción y dar flexión a la articulación para poder abordar el compartimento periférico. En 1986 el sueco Ejnar Eriksson publica un estudio sobre la tracción necesaria para lograr la distracción articular de la cadera, observando que se precisan de 300 a 500 N en pacientes anestesiados y 900 N en pacientes no anestesiados.

El instrumental de artroscopia de cadera se distingue por dos elementos: son más largos de los habituales, dado que la cadera es una articulación profunda, y el instrumental estándar no permite acceder a la misma. Por otro lado debe ser un instrumental canulado, con los obturadores de trócares canulados, para permitir mantener abiertos los portales, debido al importante grosor de las partes blandas.

Complicaciones en Cirugía Artroscópica de cadera

Las complicaciones en el tratamiento del CFA por artroscopia son fundamentalmente de dos tipos: errores de posición o preparación del paciente y lesiones iatrogénicas durante la cirugía. Puede haber otras complicaciones como rotura de material, aflojamiento de los implantes, pero estas son comunes a cualquier técnica artroscópica.

El índice global de complicaciones se sitúa en el 1,3 a 6,4% según diversos autores, siendo la mayoría complicaciones menores.

Las complicaciones por errores de posición, serán habitualmente ocasionadas por la tracción excesiva, prolongada o sobre superficies no suficientemente acondicionadas. El pie debe estar bien protegido, con vendaje almohadillado generoso para evitar disestesias del dorso del mismo. El pivote de contratracción pélvico debe ser de gran diámetro para lograr buena decoaptación de la cabeza y evitar lesiones por neuroapraxia en el periné.

Las complicaciones por lesiones iatrogénicas son debidas a entradas traumáticas de los portales, con lesión del labrum o del cartílago articular. Seguir una correcta sistemática quirúrgica y el uso adecuado del instrumental específico puede ayudar a minimizar las mismas.

Conclusiones

La cirugía artroscópica ofrece hoy día, gracias al desarrollo de un instrumental específico, una opción válida para el tratamiento de la patología de la cadera.

El papel que la artroscopia jugará en el tratamiento de las lesiones del CFA es indiscutible, siendo ya hoy día una opción de primer orden.

El debate que todavía está por desarrollar en el CFA es, según los autores, el límite entre la resección ósea (artroscópica o abierta) y la osteotomía acetabular anteversora. Este debate marcará definitivamente los límites de la cirugía artroscópica en el CFA y no otro.

 

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